Приложение к Постановлению от 30.06.2011 г № 42
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"___________ 20__ г.
по "___"____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________________
по __________________ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__"___________ г. N __________:| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или
___________________________________________________________________________
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
на __________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
___________________________________________________________________________
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _________ листах;
___________________________________________________________________________
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на __________ листах;
___________________________________________________________________________
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
листах (при необходимости);
___________________________________________________________________________
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___"___________ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"___________ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"___________ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"___________ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"__________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
___________________________________________________________________________
Выдана расписка в получении документов "__"___________ 20__ г. N ______
Расписку получил "__"___________ 20__ г.
_______________________________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ ________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)