Приложение к Постановлению от 30.06.2011 г № 659
Главе администрации муниципального
образования - Рязанский муниципальный
район Рязанской области
В.Н.Пронькину
от __________________________________
_____________________________________
Заявление
на установку рекламной (информационной) конструкции на
территории муниципального образования - Рязанский
муниципальный район Рязанской области
Прошу выдать разрешение на установку рекламной (информационной) конструкции
по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается конкретный тип рекламной (информационной) конструкции и ее
место размещения)
Владелец рекламной (информационной) конструкции
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес, телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель: (Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)
___________________________________________________________________________
Общая площадь информационных полей действующих рекламных конструкций
(включая временные рекламные конструкции) на территории Рязанского
муниципального района, принадлежащих заявителю или его аффилированным лицам
___________________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к
которому присоединена (будет присоединяться) рекламная (информационная)
конструкция
___________________________________________________________________________
Место установки рекламной (информационной) конструкции (приложение N __),
местоположение на выкопировке 1:10000 (приложение N ___), фотофиксация
места размещения рекламного средства (приложение N ___), художественный
эскиз изображения (приложение N ____)
___________________________________________________________________________
Площадь рекламного (информационного) поля: ________________________________
Количество сторон _________________________________________________________
Внешний вид рекламной (информационной) конструкции (приложение N ____)
Технические параметры
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности <*>)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С действующими Правилами размещения объектов наружной рекламы и информации
в муниципальном образовании ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования
данных Правил в полном объеме.
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.) ____________________________/__________________________/
"___"____________20_ г.
М.П.