Приложение к Постановлению от 28.06.2011 г № 75-П Административный регламент
Куда: Отдел образования и молодежной политики администрации муниципального
образования - Кадомский муниципальный район
От кого ____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской
Федерации формах
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство _____. Документ, удостоверяющий личность: _____________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _________________________________________________________,
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о
профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_____________________________
(подпись, дата)