Приложение к Постановлению от 28.06.2011 г № 81А-П Административный регламент
Руководителю филиала N ___ ФГУ "ГБ МСЭ по Рязанской области" от:
__________________________________________________________________________,
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
проживающего: _____________________________________________________________
(указать место проживания)
N телефона ____________________
заявление.
Прошу Вас провести мне (лицу, законным представителем которого я
являюсь): _________________________________________________________________
указать Ф.И.О. представляемого и степень родства.
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
1. медико-социальную экспертизу;
2. установить группу инвалидности;
3. установить степень ограничения способности к трудовой деятельности;
4. изменить причину инвалидности;
5. установить степень утраты профессиональной трудоспособности (в
процентах);
6. разработать/скорректировать программу реабилитации.
(нужное подчеркнуть)
На медико-социальную экспертизу представлены:
1. Направление на МСЭ;
2.
3. ____________________________________________________________________
(указать количество листов)
С правилами проведения экспертизы, нормативными документами,
регулирующими проведение экспертизы, и сроками обжалования в соответствии с
Постановлением Правительства от 20.02.2006 N 95 и Постановлением
Правительства РФ от 16.10.2000 N 789 ознакомлен.
Подпись _________________________ Расшифровка подписи _____________________
Дата _________ Подпись________________ Расшифровка подписи ________________
по МСЭ по Рязанской области
ФГУ "ГБ МСЭ по Рязанской области"
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(паспорт, серия, N, дата и место выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии гражданина на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
согласен на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение); использование,
распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование,
уничтожение моих персональных данных, с целью рассмотрения моего обращения
(для проведения медико-социальной экспертизы, осуществления
реабилитационных мероприятий, научных и статистических исследований).
Обработка моих персональных данных может вестись постоянно, до
прекращения деятельности ФГУ "ГБ МСЭ по Рязанской области" или до изменения
правовых оснований для обработки персональных данных.
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у
работодателя, ответственность за предоставление ложных сведений о себе мне
разъяснены.
___________________ _________________________ ___________________________
дата подпись расшифровка