Приложение к Постановлению от 28.06.2011 г № 81А-П Административный регламент
Формы результатов
(бланки), используемые при
предоставлении муниципальной услуги
Приложение к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 31 января 2007 года N 77
Медицинская документация. Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "_____"__________ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин):
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя):
___________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:
___________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
___________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направление первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по
указанной должности, профессии,
___________________________________________________________________________
специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать
запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
___________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда:
___________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность):
___________________________________________________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): __________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть) _____________________
__________________________________________________________________________:
17. Профессия (специальность), для получения которой производится
обучение: _________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь с ________ года.
18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении
отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально
описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведшие к
стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по
возрасту, с отставанием, с опережением):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)21.Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
| NN пп | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется
при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, а также сроки, в которые они были представлены;
перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или
восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что
положительные результаты отсутствуют):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами
других специальностей):
___________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ________, рост ________ (м), индекс массы тела
_____________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ:
___________________________________________________________________________
б) основное заболевание _______________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _________________________________________
г) осложнения: ________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
(нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное
подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения к трудовой
деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида
(программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Указываются конкретные виды восстановленной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указываются конкретные виды реконструктивной хирургии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания ставшего причиной
инвалидности) _____________________________________________________________
Технические средства медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения
___________________________________________________________________________
Нуждаемость в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в
результате несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний _______________________________________________________________
Нуждаемость в лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие виды медицинской реабилитации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая обеспечение
при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной
хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о
санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и
сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском
уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для
лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии:
_________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
_________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Подлежит возврату в организацию,
оказавшую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина:
___________________________________________________________________________
Год рождения: _____________ Адрес: ____________________________________
2. Дата освидетельствования: _____________________
3. Акт N ________________ медико-социальной экспертизы.
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: __________________________________
б) основное заболевание _______________________________________________
в) сопутствующие заболевания __________________________________________
г) осложнения _________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.08.2005 N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г.
N 6998):
___________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 N 535):
___________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к
трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: _________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
дата переосвидетельствования: _________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _____________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации ______________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ________________________
9. Дата отправки обратного талона: "___" ___________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.