Приложение к Постановлению от 28.06.2011 г № 70А-П Административный регламент
Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения
жилого помещения: _________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому
проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_________ 20_ г.
по "__"_________ 20_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в
___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностным лицам органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__"___________ г. N _______:| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое
____________________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__"________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "__"___________ 20__ г. N ______
Расписку получил "__"_____________ 20__ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
_________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)