Приложение к Постановлению от 28.06.2011 г № 72-П Административный регламент
ОБРАЗЕЦ
заявления физического (юридического) лица, необходимого
для предоставления Муниципальной услуги
Главе муниципального образования ____________________________
(Ф.И.О.)
заявление.
Я, ___________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя) (наименование юр. лица)
паспорт серии ______________ N ____________
код подразделения ________, (для юр. лица реквизиты)
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ года
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ________________, дата рождения _______________________,
место рождения __________________________, действующий(ая) по доверенности,
удостоверенной ____________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса)
______________________________ "___"______________ года, реестр N ________,
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
семейное положение __________________ гражданство _________________________
(РФ или другое)
дата рождения _______________ место рождения ____________________________,
_______________ паспорт серии ____________ N ____________
код подразделения ________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___"_____________ года ____________________________________________,
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.) ____________________ дата рождения ____________________,
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия _______________ N _________________________
выдано "___"______________ года __________________________________________,
(когда и кем выдано)
Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу МО - Кадомский муниципальный
район "Предоставление в аренду муниципального имущества"
___________________________________________________________________________
назначение объекта (адрес объекта)
___________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
| Краткосрочная аренда |
Долгосрочная аренда |
(указать иной вид права) |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, __________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном приостановлении в предоставлении Муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления Муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления с
отметкой о принятии документов для предоставления Муниципальной услуги
получил(а).
"___" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления) __________________ /
______________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы
____________________/____________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)
Примечание: Юридические лица и индивидуальные предприниматели
указывают данные свидетельства о госрегистрации в качестве юр. лица, ИНН,
КПП, ОГРН., юридический адрес организации.