Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 296
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на результаты освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей)
усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным
родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
| 1. Терапевт | Выявлено Не выявлено | ||
| 2. Инфекционист | Выявлено Не выявлено | ||
| 3. Дерматолог | Выявлено Не выявлено | ||
| 4. Фтизиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 5. Невропатолог | Выявлено Не выявлено | ||
| 6. Онколог | Выявлено Не выявлено | ||
| 7. Психиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 8. Нарколог | Выявлено Не выявлено |
Примечание:
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.
Медицинская документация
Форма N 162/у
Медицинское заключение
на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам
независимого медицинского освидетельствования
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Заключение
Основной диагноз __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) ____________________________________
Члены комиссии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "_____" ____________ 20___ год
Место печати