Приложение к Приказу от 17.06.2011 г № 632
Региональный регистрационный номер: ______________ Квартал ____
Наименование учреждения здравоохранения (по месту диспансерного учета):
_____________________________________________
Медицинская карта
лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ
2. Адрес и телефон (фактич. проживание, район) ____________________________
3. Ф.И.О., адрес и телефон одного из близких 7. Дата установления диагноза ТБ _______
родственников или друзей: ____________________ 8. Дата регистрации по IV режиму _______
______________________________________________ 9. Дата первого обнаружения МЛУ ________
4. Пол: м┌─┐ ж┌─┐ 5. Дата рождения _______ 10. Группа ДУ на момент обнаружения МЛУ _________
└─┘ └─┘
6. Возраст при регистр. по IV режиму ___
11. Диагноз <*>:
11.1.┌─┐ Легочный ТБ └─┘
11.2.┌─┐ ТБ ВДП, бронхов и т.д.
└─┘
11.3.┌─┐ Внелегочный ТБ:
└─┘
Клин. форма: __________________
_______________________________
11.4.┌─┐ В 20.0
└─┘
| 12. Группа больного с МЛУ:
|
12.1.┌─┐ впервые выявленный больной (новый случай)
└─┘
12.2.┌─┐ рецидив
└─┘
12.3.┌─┐ лечение после прерванного курса х/т
└─┘
12.4.┌─┐ лечение после неэффективного курса х/т по
└─┘
1/3 режиму
| 12.5.┌─┐ лечение после неэффективного курса х/т по 2
└─┘
режиму
12.6.┌─┐ переведенные их других ведомств или субъектов РФ
└─┘
12.7.┌─┐ другие
└─┘
|
13.1. Проходил лечение препаратами 1 ряда до установления МЛУ:┌─┐ нет ┌─┐ да. 13.2. Проходил лечение ранее препаратами 2 ряда:┌─┐ нет ┌─┐ да
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
|
При наличии нескольких локализаций отмечаются все зарегистрированные
14. Эпизоды предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами
┌──┬───────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────┐
<*> Z пиразинамид
Е этамбутол
К канамицин
А амикацин
Сар капреомицин
Rb рифабутин
Fg фторхинолоны
Et/Pt этионамид
/протионамид
Cs циклосернн
PAS ПАСК | NN
пп
| лечения
Н
| R
| Z
| Е
| S
| К
| А
| Сар
| Rb
| Fq
| Et/
Pt
| Cs
| PAS
| | | | | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
| 20
| 21
| 01
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 02
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 03
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 04
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 05
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ДатаПрепаратыидозы(суммарные)ДатаИсходНизониазид |
<*> 1. - эффективный курс, подтвержденный микроскопией мокроты; 2. - эффективный курс, подтвержденный клинико-рентгенологически; 3. - эффективный курс, подтвержденный посевом; 4. - неэффективный курс, подтвержденный микроскопией мокроты; 5. - неэффективный курс, подтвержденный клинико-рентгенологически; 6. - неэффективный курс, подтвержденный посевом; 7. - прервал лечение; 8. - другой, включая перевод из учреждения другого ведомства.
15. Исход курса химиотерапии Дата Примечания
┌─┬────────────────────────────────┬────────┐
подтвержденный | 1
| клинико-рентгенологически
| подтвержденный посевом
| | | 2
| Неэффективный курс х/т,
| | | в том числе в связи с
непереносимостью ПТП
| | | | | 3
| Умер от туберкулеза
| | | | от других причин
| | | | 4
| Прерывание курса химиотерапии
(самостоятельно)
| | | | 5
| Прерывание по медицинским
показаниям
| | | | | 6
| Выбыл
| | | | 7
| Переведен в другое учреждение
| | | |
| Эффективныйкурсх/т, |
16.Результаты исследований
| Месяц
лечения |
Результаты
бактериологического
исследования |
Результаты теста на чувствительность к лекарственным
препаратам (ТЛЧ) |
Результаты
рентг.
обсл. |
Примечание |
|
Дата
забора |
Лаб.
регистр.
N |
Мазок |
Культура |
Дата
резта |
Н |
R |
Z |
Е |
S |
К |
А |
Сар |
Rb |
Fq |
Et/
Pt |
Cs |
PAS |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| 0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Бактериологическое исследование мокроты проводить ежемесячно.
<**> Результат тестов на чувствительность подтверждается 2 образцами.
<***> Результаты рентгена: 0 = норма; 1 = легочный с открытой полостью(тями); 2 = легочный без полостей или полости закрылись; 3 = патологические изменения во внелегочных органах и тканях; 4 = рассасывание, уплотнение, кальцинация.
17.Лечебные мероприятия
20__ год
месяц _____назначенные
препараты/
доза
| Принятые препараты
| Принято
доз
| Пропу-
щено
| Назначено
дней
лечения:
_________
Пропущено
дней
лечения:
_________
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
| 20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 25
| 26
| 27
| 28
| 29
| 30
| 31
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Вес:
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Соблюдение
режима
лечения
(%)
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Отделение,
клиника
или
учреждение
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подпись
лица,
выдавшего
ПТП
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Примечания (мазок, культура, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство).
|
20__ год
месяц _____назначенные
препараты/
доза
| Принятые препараты
| Принято
доз
| Пропу-
щено
| Назначено
дней
лечения:
_________
Пропущено
дней
лечения:
_________
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
| 20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 25
| 26
| 27
| 28
| 29
| 30
| 31
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Вес:
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Соблюдение
режима
лечения
(%)
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Отделение,
клиника
или
учреждение
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Подпись
лица,
выдавшего
ПТП
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Примечания (мазок, культура, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство).
|