Приложение к Постановлению от 14.06.2011 г № 25
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указываются наниматель, либо арендатор, либо
собственник жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______________ 20__ г.
по "__" ___________________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________________________
по _________________ часов в ___________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы
в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения
работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ____________ __________ г. N __________.| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________ на _________________ листах; (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" ___________ 20__ г. ____________ _________________________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) "__" ___________ 20__ г. ____________ _________________________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) "__" ___________ 20__ г. ____________ _________________________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) "__" ___________ 20__ г. ____________ _________________________________ (дата) (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении документов "__" ____________ 20__ г. N ____ Расписку получил "__" _____________ 20__ г. ________________________________ (подпись заявителя) ____________________________________________ ________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление) 4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке. 5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления. 6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на ___________________________________________________________________________ (наименование структурного ___________________________________________________________________________ подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица органа, __________________________________________________________________________. осуществляющего согласование) ___________________________________________________________________________ (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование) М.П. Получил: "__" _______ 20__ г. _____________________ (заполняется в случае получения решения лично) (подпись заявителя или уполномоченного лица заявителей) Решение направлено в адрес заявителя(ей) "___" ____________ 20__ г. (заполняется в случае направления решения по почте) ______________________________________________ (подпись должностного лица, направившего решение в адрес заявителя(ей)