Приложение к Постановлению от 08.06.2011 г № 107 Административный регламент
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266
Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
В ________________________________
(наименование органа местного
самоуправления
__________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
___________________________________________________________________________
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"___________ 20__ г.
по "___"____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________ по
_________________________ часов в ____________________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___"__________ 20__ г. N _____.| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ______________________________________________________ на _________ листах; перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______________________________________________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______________________________________________________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______________________________________________________листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____________________________________________ листах (при необходимости); 6) иные документы: _______________________________________________________. (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___"_____________ 20__ г. _______________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя "___"_____________ 20__ г. _______________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя "___"_____________ 20__ г. _______________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя "___"_____________ 20__ г. _______________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___"______________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления ________________________________ Выдана расписка в получении документов "___"___________ 20__ г. N ______________________________ Расписку получил "___"___________ 20__ г. ________________________________ (подпись заявителя) ___________________________________________________________________________ (должность, ______________________________________________ __________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись) УТВЕРЖДЕНА Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2005 N 266 (в ред. Постановления Правительства РФ от 21.09.2005 N 1578) Форма документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (Бланк органа, осуществляющего согласование) РЕШЕНИЕ о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения В связи с обращением ______________________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя) о намерении провести переустройство и (или) перепланировку жилых помещений ___________________________________________________________________________ (ненужное зачеркнуть) по адресу: ________________________________________________________________ _______________________________________________, занимаемых (принадлежащих) (ненужное зачеркнуть) на основании: _____________________________________________________________ (вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ___________________________________________________________________________ перепланируемое жилое помещение) по результатам рассмотрения представленных документов принято решение: 1. Дать согласие на ___________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилых помещений в соответствии с представленным проектом (проектной документацией). 2. Установить: срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______________ 20__ г. по "___"____________ 20__ г.; режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________ часов в ___________________________ дни ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Обязать заявителя осуществить переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в соответствии с проектом (проектной документацией) и с соблюдением требований ___________________________________________________________________________ (указываются реквизиты нормативного правового акта субъекта ___________________________________________________________________________ Российской Федерации или акта органа местного самоуправления, регламентирующего порядок ___________________________________________________________________________ проведения ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений) 4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке. 5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления. 6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на ________________ (наименование структурного ___________________________________________________________________________ подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица органа, ___________________________________________________________________________ осуществляющего согласование) __________________________________ (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование) М.П. Получил: "__"___________ 20__ г. _________________________ (заполняется в (подпись заявителя или случае получения уполномоченного лица решения лично) заявителей) Решение направлено в адрес заявителя(ей) "__"_____________ 20__ г. (заполняется в случае направления решения по почте) __________________________ (подпись должностного лица, направившего решение в адрес заявителя(ей)