Приложение к Постановлению от 19.05.2011 г № 90 Административный регламент
ОБРАЗЕЦ заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги Главе муниципального образования __________________________________________ (Ф.И.О.) заявление Я,________________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии ______________ N ____________ код подразделения ________, ________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года ___________________________________________ __________________________________________________________________________, (когда и кем выдан) проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ (полностью место фактического проживания) __________________________________________________________________________, контактный телефон _______________, дата рождения _____________________ место рождения ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________, действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) ______________________________________ "___" _______________ года, реестр N ________, от имени ______________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу ________________________________________________ (полностью место фактического проживания) ___________________________________________________________________________ семейное положение __________________ гражданство _________________________ (РФ или другое) дата рождения ________________ место рождения _____________________________ _______________, паспорт серии ____________ N ___________ код подразделения ________, ________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года ___________________________________________ (когда и кем выдан) __________________________________________________________________________, действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)________________________ (полностью Ф.И.О. __________________________________________ дата рождения __________, проживающего(ей) по адресу_____________________________________ (полностью место фактического проживания) ___________________________________________________________________________ свидетельство о рождении: серия ___________________ N _____________________ выдано "___" ______________ года __________________________________________ (когда и кем выдано) __________________________________________________________________________. Оборотная сторона заявления Прошу предоставить муниципальную услугу МО - Ермишинский муниципальный район "Выдача разрешений на предоставление земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства" в отношении земельного участка, расположенного по адресу: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ обоснование примерного размера земельного участка: ________________________ ___________________________________________________________________________ назначение объекта: _______________________________________________________ С предоставлением права (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Собственности └─┘ Аренды └─┘ (указать иной вид права) К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ ТЭО └─┘ Расчет └─┘ (иные документы) ___________________ ________________ ____________________________________ ___________________ ________________ ____________________________________ ___________________ ________________ ____________________________________ Кадастровый план земельного участка, состоящий из разделов B.1 - B.6 (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Предоставляю └─┘ Не предоставляю Прошу выдать правоустанавливающий документ Я, __________________________________________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления с отметкой о принятии документов для предоставления муниципальной услуги получил(а). "___" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин. (дата и время подачи заявления) __________________ / __________________________________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, принявшего документы __________ / ____________________/ (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)