Приложение к Постановлению от 19.05.2011 г № 86 Административный регламент
Образец
заявления физического лица, необходимого
для предоставления муниципальной услуги
Главе муниципального образования __________________________________________
(Ф.И.О.)
заявление.
Я,____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии ________________ N _________, код подразделения ____________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" __________ года ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон ___________________, дата рождения ____________________,
место рождения ___________________________________________________________,
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________ "___" ______________ года, реестр N ___,
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
семейное положение ___________________, гражданство ______________________,
(РФ или другое)
дата рождения _________________ место рождения ___________________________,
паспорт серии ____________ N ____________ код подразделения ______________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ года __________________________________________,
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)________________________
(полностью Ф.И.О) ___________________________ дата рождения ______________,
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
свидетельство о рождении: серия _____________________ N ___________________
выдано "___" ______________ года _________________________________________,
(когда и кем выдано)
Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу МО - Ермишинский муниципальный
район "Предоставление в аренду муниципального имущества"
___________________________________________________________________________
назначение объекта (адрес объекта)
___________________________________________________________________________
С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):
| Краткосрочная аренда |
Долгосрочная аренда |
(указать иной вид права) |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении в предоставлении муниципальной
услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления с
отметкой о принятии документов для предоставления муниципальной услуги
получил(а).
"___" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
__________________ / _____________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, __________________ / ________________________________/
принявшего документы (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)