Приложение к Постановлению от 19.05.2011 г № 89 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ. Я, _______________________________________________________________________, (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии ________________ N ____________ код подразделения ________, _______________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года ___________________________________________ (когда и кем выдан) __________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ (полностью место фактического проживания) ____________________________________, контактный телефон _________________, дата рождения __________________ место рождения __________________________, действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ) ________________________________________ "___" ______________ года, реестр N ________, от имени _____________________________________________________, (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу ________________________________________________ (полностью место фактического проживания) дата рождения _______________ место рождения _____________________________, паспорт серии ____________ N ____________ код подразделения ______________, __________________________________________________________________________, (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "___" ______________ года __________________________________________, (когда и кем выдан) оборотная сторона заявления Прошу предоставить муниципальную услугу "Выдача разрешений на предоставление земельных участков для индивидуального жилищного строительства" в отношении земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кадастровый план земельного участка (нужное отметить в квадрате): ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Представляю └─┘ Не представляю Прошу выдать правоустанавливающий документ. Я, _______________________________________________________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для предоставления муниципальной услуги получил(а). "___" __________________ 20__ г. "____" ч. "____" мин. (дата и время подачи заявления) __________________ / _____________________________________________________/ (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Подпись сотрудника, _____________ / ____________________________________/ принявшего документы (подпись сотрудника) (Ф.И.О.)