Приложение к Приказу от 06.04.2011 г № 330 План


СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за _____ 2011 года 

┌────────────────────────────────────┬───────────────┐
 представления
Представляют:


медицинские организации,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию работающих граждан:
- органу управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации;
орган управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации:
- Минздравсоцразвития России






10 числа
месяца,
следующего за
отчетным
20 числа
месяца,
следующего за
отчетным

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 20 мая N         233┌───────────────────┐│    ежемесячная    ││                   │└───────────────────┘
Наименование отчитывающейся медицинской организации ____________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код
формы по ОКУД





Код

отчитывающегося
учреждения
по ОКПО



вида
деятельности
по ОКВЭД



территории
по ОКАТО




министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
 
1

2

3

4

5

6
      
      
СрокиФормаN12Д3М
--------------------------------

<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1.Сведения о медицинских организациях, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан в
_______________ 2011 года
(1000)
N строки Число медицинских организаций, осуществляющих дополнительную диспансеризацию Число организаций, прикрепленных к медицинским организациям для прохождения дополнительной диспансеризации
всего из них:
в полном объеме собственными силами на договорной основе в связи с отсутствием
необходимого диагностического оборудования необходимых специалистов необходимых специалистов и диагностического оборудования
1 2 3 4 5 6 7 8
Всего 01

2.Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)
N строки Число граждан Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
подлежащих дополнительной диспансеризации прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай) проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай) I группа практически здоровые II группа риск развития заболеваний III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего 01

3.Результаты дополнительной
диспансеризации работающих граждан
(3000)
Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях N строки Код заболевания по МКБ-10 Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1 2 3 4
Туберкулез 1 А15-А19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения 2 С15-С26
трахеи, бронхов, легкого 3 C33-C34
кожи 4 С43-44
молочной железы 5 С50
женских половых органов 6 С50-С58
предстательной железы 7 С61
лимфатической и кроветворной ткани 8 С81-С96
Анемия 9 D50-D64
Сахарный диабет 10 Е10-Е14
Ожирение 11 Е66
Нарушения обмена липопротеидов 12 Е78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 13 I10-I15
Ишемические болезни сердца 14 I20-I25
Повышенное содержание глюкозы в крови 15 R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких 16 R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы 17 R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы 18 R94.3 

Выдано паспортов здоровья -
Из прошедших ДД лиц, старше 40 лет -
"__"_________ 2011 г.           Руководитель ______________________________
_________________________                   (подпись) (расшифровка подписи)
(фамилия, номер телефона
     исполнителя)

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за ________ 201_ г. 

┌────────────────────────────────────┬───────────────┐
 представления
Представляют:


медицинские организации,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию:
- органу исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения;
орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере
здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России






полугодовые -
10 июля
годовые - 15
января


полугодовые -
20 июля
годовые - 25
января

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 года N 55н┌───────────────────┐│    Полугодовая    ││      Годовая      │└───────────────────┘
Наименование отчитывающейся медицинской организации ____________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код
формы по ОКУД





Код

отчитывающейся
организации
по ОКПО



вида
деятельности
по ОКВЭД



территории
по ОКАТО




министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
 
1

2

3

4

5

6
      
      
СрокиФормаN12Д110

Сведения о дополнительной диспансеризации
Наименование N строки Число лиц Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторнокурортном лечении Направлено граждан
подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД) прошедших ДД I группа практически здоровые II группа риск развития заболеваний III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего на госпитализацию в стационар в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
всего в т.ч. выявленные при ДД
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Всего работающих 0,0
в том числе в бюджетных организациях 1,0 

Выдано паспортов здоровья - __ шт.
Из прошедших ДД лиц, старше 40 лет -
"__"_________ 2011 г.                      Руководитель
_____________________________________      _______________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя)      (подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за ________ 201_ г. 

┌────────────────────────────────────┬───────────────┐
 представления
Представляют:


медицинские организации,
осуществляющие дополнительную
диспансеризацию:
- органу исполнительной власти
субъекта Российской Федерации  в
сфере здравоохранения;
орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации  в сфере
здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России






полугодовые -
10 июля
годовые - 15
января


полугодовые -
20 июля
годовые - 25
января

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 года N 55н┌───────────────────┐│    Полугодовая    ││      Годовая      │└───────────────────┘
Наименование отчитывающейся медицинской организации ____________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код
формы по ОКУД





Код

отчитывающейся
организации
по ОКПО



вида
деятельности
по ОКВЭД



территории
по ОКАТО




министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
 
1

2

3

4

5

6
      
      
СрокиФормаN12Д210

Результаты дополнительной диспансеризации
Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям) N строки Код по МКБ-10 Заболевания Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5) Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
ранее известное хроническое выявленное во время дополнительной диспансеризации в том числе на поздней стадии (из графы 5) в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации) в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
Всего 1.0 A00-T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего 2.0 A00-B99
в том числе туберкулез 2.1 A15-A19
Новообразования 3.0 C00-D48
в том числе злокачественные 3.1 C00-C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 4.0 D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего 5.0 E00-E90
в том числе сахарный диабет 5.1 E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения 6.0 F00-F99
Болезни нервной системы 7.0 G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата всего 8.0 H00-H59
в том числе: катаракта 8.1 H25-H26
глаукома 8.2 H40
миопия 8.3 H52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка всего 9 H60-H95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 9.1 H90
Болезни системы кровообращения - всего 10 I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 10.1 I10-I13
ишемическая болезнь сердца 10.2 I20-I25
ишемическая болезнь мозга 10.3 I67.8
Болезни органов дыхания 11.0 J00-J99
Болезни органов пищеварения 12.0 K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки 13.0 L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 14.0 M00-M99
Болезни мочеполовой системы 15.0 N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях 19.0 R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин 20.0 S00-T98
Прочие 21.0 

"__"_________ 20__ г.
тел.: _________________                   Руководитель
_____________________________________     ________________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя)     (подпись) (расшифровка подписи)

Архив документов Рязанской области (c) 2024
Доставка грузов во Владивосток