Приложение к Сообщению от 25.12.2010 г № Б/Н
Заявление (форма 2-ОВЗ)
об участии выпускника общеобразовательного учреждения, имеющего
ограниченные возможности здоровья, в едином государственном экзамене в
период государственной (итоговой) аттестации выпускников, освоивших
основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования, в 2010 - 2011 учебном году
Руководителю _____________________________________________
(наименование общеобразовательного учреждения)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________
фамилия
имя
отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в
период проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников,
освоивших основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования, в 2010 - 2011 учебном году по следующим общеобразовательным
предметам:
| Код
предмета |
Наименование предмета |
Отметка
(Да/Нет) |
|
|
Основные сроки |
Резервные сроки |
| 01 |
Русский язык |
|
|
| 02 |
Математика |
|
|
| 03 |
Физика |
|
|
| 04 |
Химия |
|
|
| 05 |
Информатика и ИКТ |
|
|
| 06 |
Биология |
|
|
| 07 |
История |
|
|
| 08 |
География |
|
|
| 09 |
Английский язык |
|
|
| 10 |
Немецкий язык |
|
|
| 11 |
Французский язык |
|
|
| 12 |
Обществознание |
|
|
| 13 |
Испанский язык |
|
|
| 18 |
Литература |
|
|
Прошу предоставить право на досрочное прохождение государственной
(итоговой) аттестации в форме ЕГЭ ______________ (да/нет). Документы,
подтверждающие право на досрочную сдачу ЕГЭ, прилагаются _____________
(да/нет).
Прошу создать дополнительные организационно-технологические условия (в
случае необходимости):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документы, подтверждающие право на создание особых условий (заключение
психолого-медико-педагогической комиссии или справка об установлении
инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением
медико-социальной экспертизы), прилагаются.
Дата рождения:
.└──┴──┘.└──┴──┘
Документ, удостоверяющий личность:
┌────────────────┐ Серия ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Номер | |
──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
Муниципальное образование _________________________________________________
Школа _____________________________________________________________________
Класс _____________________________________________________________________
Не возражаю против использования индивидуальных сведений для создания баз
данных единого государственного экзамена.
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) _____________________________
Дата
Подпись выпускника ________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) о согласии на
участие в ЕГЭ
_________________________________________________ (_______________________)
Подпись
Заявление принял ________________________________ (_______________________)
Должность Ф.И.О. Подпись