Приложение к Сообщению от 25.12.2010 г № Б/Н


Заявление (форма 2-ОВЗ)
об участии выпускника общеобразовательного учреждения, имеющего
ограниченные возможности здоровья, в едином государственном экзамене в
период государственной (итоговой) аттестации выпускников, освоивших
основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования, в 2010 - 2011 учебном году
Руководителю _____________________________________________
(наименование общеобразовательного учреждения)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________
Я,
                 
фамилия
                 
имя
                 
отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в
период   проведения   государственной  (итоговой)  аттестации  выпускников,
освоивших  основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего
образования,  в  2010 - 2011 учебном году по  следующим общеобразовательным
предметам:

Код предмета Наименование предмета Отметка (Да/Нет)
Основные сроки Резервные сроки
01 Русский язык
02 Математика
03 Физика
04 Химия
05 Информатика и ИКТ
06 Биология
07 История
06 География
09 Английский язык
10 Немецкий язык
11 Французский язык
12 Обществознание
13 Испанский язык
18 Литература

Прошу   предоставить   право   на   досрочное  прохождение  государственной
(итоговой)  аттестации  в  форме  ЕГЭ  ______________  (да/нет). Документы,
подтверждающие  право  на  досрочную  сдачу  ЕГЭ, прилагаются _____________
(да/нет).
Прошу  создать  дополнительные  организационно-технологические  условия  (в
случае необходимости):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документы,  подтверждающие  право  на  создание  особых условий (заключение
психолого-медико-педагогической   комиссии   или  справка  об  установлении
инвалидности,     выданная    федеральным    государственным    учреждением
медико-социальной экспертизы), прилагаются.
Дата рождения:
┌──┬──┐ ┌──┬──┐
  
.└──┴──┘.└──┴──┘
Документ, удостоверяющий личность:
┌────────────────┐ Серия ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Номер
       
──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘
Муниципальное образование _________________________________________________
Школа _____________________________________________________________________
__________________________________________________ Класс __________________
Не  возражаю  против использования индивидуальных сведений для создания баз
данных единого государственного экзамена.
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) _____________________________
Дата
Подпись выпускника ________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчество  родителя  (законного представителя) о согласии на
участие в ЕГЭ
_________________________________________________ (_______________________)
Подпись
Заявление принял ________________________________ (_______________________)
Должность      Ф.И.О.              Подпись
Дата
   
2
0
1
1