Приложение к Приказу от 07.11.2005 г № 522
____________________________
Наименование ЛПУ
СПИСОК БОЛЬНЫХ С УСТАНОВЛЕННЫМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НАБЛЮДАЕМЫХ В ЛПУ
| NN пп | Дата установления профзаболевания | Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения | Предприятие | Профессия | Диагноз | Исход 1 - вызд. 2 - выбыл 3 - умер | Группа | % утраты трудоспособности | Адрес |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Подпись ответственного за ПМО ___________ ________________________
подпись Ф.И.О.
Контактный телефон ____________________________