Приложение к Постановлению от 29.11.2010 г № 70-П Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии ______________ N ____________ код подразделения
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________, контактный телефон __________,
дата рождения _____________________ место рождения ______________________
|
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
_________________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ)
______________________________ "___" ___________ года, реестр N ________,
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
дата рождения _____________________ место рождения _____________________,
______________ паспорт серии ___________ N ____________ код подразделения
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ______________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
|
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу "Выдача разрешений на
предоставление земельных участков для индивидуального жилищного
строительства"
в отношении земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кадастровый план земельного участка (нужное отметить в квадрате):
| Представляю |
Не представляю |
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении
муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"___" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
__________________ /
____________________________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _____________ /
__________________________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)