Приложение к Приказу от 10.10.2005 г №№ 472, 124 Отчет
Отчет о ходе иммунизации против кори взрослого населения (18 — 35 лет) за ______________ 200_ г. ___________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, территории)
| NN пп | Наименование | Количество (доз, привитых) | %, тыс. рублей |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Количество доз коревой вакцины для иммунизации взрослого населения 18 - 35 лет, имеющейся в ЛПУ на начало отчетного года | ||
| 2. | Количество доз коревой вакцины для иммунизации взрослого населения 18 - 35 лет, полученное ЛПУ с начала отчетного года по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом (всего), в том числе: | ||
| 2.1. | из федерального бюджета (в гр. 4 указать стоимость полученной вакцины) | ||
| 2.2. | из областного бюджета (в гр. 4 указать стоимость полученной вакцины) | ||
| 2.3. | из муниципального бюджета (в графе 4 указать сумму выделенных средств) | ||
| 2.4. | из других источников финансирования (указать каких, в графе 4 - сумму выделенных средств) | ||
| 3. | Количество доз коревой вакцины для иммунизации взрослого населения 18 - 35 лет, имеющейся в остатке на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом | ||
| 4. | Численность контингента в возрасте 18 - 35 лет по состоянию на начало отчетного года | ||
| 5. | Подлежало иммунизации против кори взрослого населения в возрасте 18 - 35 лет по состоянию на начало отчетного года (всего), в том числе: | ||
| 5.1. | не болевших, не привитых, не имеющих сведений о прививках | ||
| 5.2. | привитых однократно | ||
| 6. | Привито против кори взрослого населения в возрасте 18 35 лет с начала отчетного года по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом (всего), в том числе: | ||
| 6.1. | из числа не болевших, не привитых, не имеющих сведений о прививках | ||
| 6.2. | из числа привитых однократно | ||
| 7. | Показатель охвата иммунизацией против кори взрослого населения 18 - 35 лет по состоянию на конец отчетного года (всего), в том числе: | ||
| 7.1. | показатель охвата вакцинацией | ||
| 7.2. | показатель охвата ревакцинацией |
Примечание:
1.Здравпункты врачебные и фельдшерские, образовательные учреждения самостоятельный отчет не представляют. Сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующего ЛПУ.
2.Ячейки с пометкой <*> не заполняются.
3.<**> Началом отчетного года за 2005 г. следует считать 01.01.2005, за 2006 год - 01.12.2005, в последующем - 1 января.
Руководитель организации ___________________ (Ф.И.О.) ___________ (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _____________ (должность) ___________________ (Ф.И.О.)
__________________ (подпись)
Контактный телефон __________ Дата составления формы "___" ________ 200_ г.