Приложение к Приказу от 05.07.2010 г № 589 Состав

________________________                       "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта)                          (дата составления акта)
                                                ___________________________
                                                  (время составления акта)
              Министерство здравоохранения Рязанской области

                                    АКТ
           ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
                     ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
                ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
                                                с "____"_________ 201__ г.
г. _________                                          ____ч. ____ мин.
                                                по "____"_________ 201__ г.
                                                      ____ч. ____ мин.
    Комиссией     министерства     здравоохранения     Рязанской    области
(уполномоченным должностным лицом) в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей  на  основании  приказа  министерства здравоохранения Рязанской
области от "____"________ 201__ г. N ____ осуществлена проверка возможности
выполнения  лицензионных требований и условий для осуществления медицинской
деятельности,  регламентированных  Постановлением  Правительства Российской
Федерации   от   22   января   2007 г.  N  30  "Об  утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности":
___________________________________________________________________________
                 (полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    При проверке со стороны _______________________________________________
                               (полное наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
___________________________________________________________________________
    Заявляемый  перечень  работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В результате проверки установлено:
    1.   Наличие   учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка
соответствия  сведений из единого государственного реестра юридических лиц,
постановки на учет в налоговом органе, постановки на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) __________________________________
ИНН _________________________________________
ОКПО ________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.   Наличие   у   соискателя   лицензии  принадлежащих  ему  на  праве
собственности   или  ином  законном  основании  соответствующих  помещений,
зданий,   необходимых   для   выполнения   работ  (услуг),  соответствующих
установленным   к   ним  требованиям  (проверка  пп.  "а"  п. 5 Положения о
лицензировании   медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
    2.1.  Основание  пользования  помещениями  (свидетельство о регистрации
права  собственности,  договор  аренды,  договор  ссуды или иные документы,
подтверждающие   законное  право  пользования  помещениями,  оформленные  в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.2.  Наличие  необходимых  помещений  для  выполнения заявляемых работ
(услуг):   врачебные,   диагностические,   процедурные   кабинеты,  палаты,
операционные и иные кабинеты: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.3.  Наличие  действующего санитарно-эпидемиологического заключения на
объект деятельности соискателя лицензии: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3.   Наличие   соответствующего   материально-технического   оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании,    включая   оборудование,   медицинскую   технику,   транспорт,
необходимые  для  выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним   требованиям   (проверка   пп.  "а"  п.  5  Положения о лицензировании
медицинской   деятельности,   утвержденного   Постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.  Наличие  у  соискателя  лицензии  -  руководителя  или  заместителя
руководителя   юридического   лица   либо   у   руководителя   структурного
подразделения,  ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
-  высшего  (среднего  в  случае  выполнения  работ  и услуг по доврачебной
помощи)  профессионального  медицинского  образования,  послевузовского или
дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы
по  специальности  не  менее  5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании   медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
    4.1.  Наличие  приказа  (решения  собрания учредителей) о назначении на
должность  руководителя  юридического  лица  либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.2.   Наличие   диплома   о   медицинском  образовании,  документов  о
послевузовском  (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании   (в   соответствии  с  рекомендациями  нормативных  документов
федерального   органа  исполнительной  власти  в  сфере  здравоохранения  и
социального развития):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.3.   Наличие  стажа  работы  по  специальности  не  менее  5  лет  (в
соответствии с записями в трудовой книжке): _______________________________
    5.  Наличие  в  штате  соискателя  лицензии  или привлечение им на ином
законном  основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),
имеющих  высшее  или  среднее  профессиональное (медицинское) образование и
сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых
работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
    5.1.   Наличие   диплома   о   медицинском  образовании,  документов  о
послевузовском  (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском
образовании   (в   соответствии  с  рекомендациями  нормативных  документов
федерального   органа  исполнительной  власти  в  сфере  здравоохранения  и
социального развития):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.2.   Наличие  стажа  работы  по  специальности  не  менее  5  лет  (в
соответствии с записями в трудовой книжке):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.   Повышение   квалификации  специалистов,  осуществляющих  работы  и
услуги,  не  реже  одного  раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение  квалификации  (проверка  пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской   деятельности,   утвержденного   Постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.  Наличие  в  штате  соискателя  лицензии  (лицензиата) специалистов,
осуществляющих  техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата  договора  с  организацией,  имеющей  лицензию  на осуществление
данных  работ  (услуг)  (проверка  пп.  "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской   деятельности,   утвержденного   Постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Выводы:
    В   результате   проведенной   проверки  министерством  здравоохранения
Рязанской  области возможности выполнения лицензионных требований и условий
установлено:
    соответствие/несоответствие     соискателя     лицензии    лицензионным
требованиям  и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты
настоящего акта и работы и услуги):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Проверка  возможности  выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
_____________________ __________________
  (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
_____________________ __________________
  (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
_____________________ __________________
  (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
    В   журнале   учета  контрольно-надзорных  мероприятий  сделана  запись
N  ________  от  __________________  (журнал  учета мероприятий по контролю
отсутствует).
    Со стороны ____________________________________________________________
                          (наименование соискателя лицензии)
с актом проверки ознакомлены/отказались:
______________________ _________________
  (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
_____________________ _________________
  (должность, Ф.И.О.)    (подпись)
    Приложение:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________