Приложение к Приказу от 01.08.2005 г № 93
Предварительное внеочередное донесение о случае чрезвычайной ситуации санитарно-эпидемиологического характера
Дата оформления донесения | |
(час, число, месяц, год)
(час, число, месяц, год)
Административная территория | |
(область, край, республика)
Населенный пункт
Количество населения,
в том числе детского
Место ЧС
Количество работников, учащихся
в том числе детей до 14 лет
Дата заболевания
Дата обращения за помощью
Дата активного выявления | | | | | (Наименование населенного пункта) | | | | | | | | (Наименование организации, учреждения и т.д.) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
(число, месяц, год)
Число пострадавших, ┌────────────────┐человек
в т.ч. детей до 14 лет ├────────────────┤человек
летальных исходов, ├────────────────┤человек
в т.ч. детей до 14 лет ├────────────────┤человек
Госпитализировано, ├────────────────┤человек
в т.ч. детей до 14 лет ├────────────────┤человек
Дата госпитализации, место ├─────────┬──────┴────┬────────────┬──────────────────┐
└─────────┴───────────┴────────────┴──────────────────┘
(число, месяц, год) (место госпитал.)
Прививочный анамнез для
управляемых инфекций
Степень тяжести заболевания
(человек)
Количество контактных взрослых
(человек)(человек)(человек) | | | легкая
(человек) детей
| | средняя
| | тяжелая │ │(человек) всего
│ | |
| | | ┤ | |
| | | | | |
|
Предполагаемая причина заболевания, источник инфекции
Проведено лабораторных исследований:
от больных
от контактных
объектов внешней среды | |
(количество) (число, месяц, год)
(число, месяц, год)
Проведенные мероприятия по
купированию
Принятые меры
Ф.И.О. составившего донесение
Должность | |