Приложение к Приказу от 17.02.2010 г №№ 34, 137А Правила
Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Первичный диагноз: _______________________
A. Идентификация
Эпидномер случая кори __________
Фамилия, имя _______________________
Пол: Мужской __ Женский __ Возраст ___________
лет месяцев
Дата рождения <*> __________
Адрес: ________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) _______________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения __________ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение __________
Дата заболевания __________ Дата обращения __________
Место работы, профессия __________
Место учебы _________ ДДУ N ________ Н/О ________ Неизвестно _________
Дата последнего посещения __________
Вакцинация (дата) __________ (доза, серия) __________
Ревакцинация (дата) __________ (доза, серия) __________
Болел ранее корью: да __ нет __ неизвестно __ дата заболевания ______.
Госпитализирован: да __ нет __ Дата госпитализации __________
Место госпитализации __________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) __________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами __ лицо __ шея
__ грудь __ другое __. Этапность появления сыпи: есть __ нет __
Характер сыпи: пятнисто-папулезная __ везикулярная __ другая __
Температура: есть __ нет __ неизвестно __ Дата повышения __________
Максимальный подъем температуры _______ его продолжительность ___ дн.
Кашель: есть __ нет __ неизвестно __ Ринит: есть __ нет __ неизвестно __
Конъюнктивит: есть __, нет __, неизвестно __
Пятна коплика: есть __, нет __, неизвестно __
Энантема: есть __, нет __, неизвестно __
Пигментация: есть __, нет __, неизвестно __
Летальный исход: да __, нет __, дата смерти __________
C. Лабораторные данные. На 4 - 5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" __________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1.
Результат
Позитивный __
Негативный __
Сомнительный __
Дата результата __________
Кровь 2. Дата взятия __________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" __________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2.
Результат
Позитивный __
Негативный __
Сомнительный __
Дата результата __________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 2 1
дней перед появлением сыпи (подчеркнуть): да __, нет __, неизвестно __
Если да __, указать, где (семья, ДДУ и пр.) __________
нет __, неизвестно __
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
данного больного (подчеркнуть): да __, нет __, неизвестно __
Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дней до появления сыпи: да __, нет __,
неизвестно __ куда _____________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да __, нет __, неизвестно __
Если да __, указать откуда: субъект РФ ______ страна ______________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) __________________
корь __, краснуха __, аллергическая реакция __ вакцинальная реакция __,
другое (указать диагноз) ________________________ особенности _____________
Подтвержден: лабораторно __, эпидемиологически __, клинический диагноз __
Импортирован: да __, нет __, неизвестно __ откуда __________
Дата окончательного диагноза ________ (для кори указать - форму, тяжесть
течения и осложнения)
Дата расследования _____________ Подпись врача ЛПУ ___________
Подпись врача-эпидемиолога _______________
--------------------------------<*> Дата - указать число, месяц, год
В карте указывается эпидномер и информация о выявлении больного из числа "экзантемных больных". В разделе "окончательный диагноз" указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.