Приложение к Положению от 16.12.2009 г № 584 Форма
Форма заявления
Начальнику отдела
государственного пожарного
надзора Шацкого района
________________________ УГПН
(муниципальное образование)
_____________________________
(Ф.И.О.)
Начальнику ОВД по Шацкому району
_____________________________
Ф.И.О.)
____________________________
(заявитель, N письма, дата)
Прошу Вас согласовать устройство фейерверка (пиротехнической установки),
проводимого _______________________________________________________________
(указываются наименования, телефоны/факсы
заказчика и организатора)
1. Выполнение работ будет осуществлять ____________________________________
(указываются наименования, телефоны/факсы
___________________________________________________________________________
организации - исполнителя работ и сведения о руководителе показа
___________________________________________________________________________
(демонстрации) фейерверка)
2. Дата и время начала проведения мероприятия:
_____________ 200_ г., __ ч. __ м.
Дата и время окончания мероприятия:
_____________ 200_ г., __ ч. __ м.
Время начала фейерверка: __ час. __ мин.,
продолжительность фейерверка ___ мин.
3. Место проведения работ: ________________________________________________
(указываются адрес, конкретное место
___________________________________________________________________________
проведения работ и его специфические особенности)
4. Предполагаемое число участников (зрителей) мероприятия: ________________
5. Краткий сценарий фейерверка
___________________________________________________________________________
(указываются время начала этапов и их продолжительность в минутах,
___________________________________________________________________________
наименование используемых пиротехнических изделий, их количество,
иная необходимая информация)
6. Оцепление внешнего радиуса зоны безопасности и обеспечение охраны
общественного порядка осуществляет
___________________________________________________________________________
(указывается наименование охранной организации)
7. ________________________________________________________________________
(иная необходимая информация)
Приложение:
1. Копия распоряжения руководителя организации - устроителя мероприятия о
проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.
2. Копия договора организации - устроителя мероприятия с организацией -
устроителем фейерверка.
3. Копия лицензии на право осуществления деятельности по устройству
фейерверков.
4. Копия приказа руководителя организации - устроителя фейерверка о
назначении сотрудника, ответственного за проведение показа фейерверка,
аттестованного на право руководства показами фейерверков.
5. Список пиротехников, аттестованных на право проведения фейерверков, с
приложением копий соответствующих удостоверений.
6. Схема места проведения фейерверка с обозначением расположения пусковой
площадки, границ опасной зоны, мест расположения предупредительных знаков.
7. Сведения об автотранспорте, используемом для перевозки пиротехнических
изделий и оборудования.
8. Перечень пиротехнических изделий, предполагаемых к использованию при
проведении фейерверка, с приложением выписок из руководства по эксплуатации
и сертификатов соответствия.
9. Формуляры на пусковое оборудование.
_____________________________ _________ ___________________________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
(фамилия исполнителя, телефон)