Приложение к Перечню от 17.11.2009 г № 71/455
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N_____
В территориальную избирательную
комиссию __________________________________
наименование комиссии
или
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _____
_________________________________________
наименование района, города
от кандидата в депутаты Рязанской
областной Думы
__________________________________________
фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже
Заявление
В соответствии с частью 2 статьи 25 и с соблюдением требований части
5 статьи 25 Закона Рязанской области "О выборах депутатов Рязанской
областной Думы" я, _______________________________________________________,
фамилия, имя, отчество кандидата
дата рождения _____ ________________ _______ года, выдвинутый кандидатом в
день месяц год
в депутаты Рязанской областной Думы по одномандатному избирательному округу
N ____, назначаю членом _____________________________________ избирательной
наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
комиссии с правом совещательного голоса __________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата рождения ____ __________ ____, адрес места жительства ________________
день месяц год
___________________________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры
__________________________________________________________________________.
вид документа, серия и номер
__________________________________________________________________________.
основное место работы или службы, занимаемая должность
_______________ _______________________
подпись инициалы, фамилия
Дата