Приложение к Перечню от 17.11.2009 г № 71/455
СПИСОК
доверенных лиц кандидата
_______________________________________________________________,
инициалы, фамилия кандидата
выдвинутого по одномандатному избирательному округу N ______| NN пп | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид документа, серия, номер, дата выдачи | Место работы, должность (род занятий) | Адрес места жительства | Телефон, телефакс |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1.
....
10.
_______________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
Дата