Приложение к Перечню от 17.11.2009 г № 71/455
В Избирательную комиссию Рязанской области
от кандидата в депутаты Рязанской областной Думы
_______________________________________
фамилия, имя, отчество
Заявление
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
___________________________________________________________________________
наименование избирательного объединения
баллотироваться кандидатом в депутаты Рязанской областной Думы по единому
избирательному округу.
В случае избрания депутатом Рязанской областной Думы обязуюсь в
пятидневный срок со дня извещения Избирательной комиссии Рязанской области
представить копию приказа (иного документа) о моем освобождении от
обязанностей, не совместимых со статусом депутата областной Думы, либо
копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок было подано
заявление об освобождении от указанных обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов на выдвижение меня
кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____ __________ ________________________________, __________
день месяц, год гражданство Российской Федерации место
______________, образование _______________________, адрес места жительства
рождения уровень образования
___________________________________________________________________________
индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
___________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры
___________________________________________________________________________
вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и
___________________________________________________________________________
содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,
_______________________________________________, __________________________
наименование или код органа, выдавшего документ наименование основного
__________________________________________________________________________,
места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий
___________________________________________________________________________
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
__________________________________________, _______________________________
и наименование представительного органа сведения о неснятой или
______________________, ___________________________________________________
непогашенной судимости принадлежность к общественному объединению и статус
_____, ________________________________________________.
в нем сведения об отсутствии доходов и (или) имущества
______________________
(подпись)
______________________
(дата)Примечания:
1.Принадлежность кандидата к общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в ч. 4 ст. 38 Закона Рязанской области.
2.Сведения о неснятой или непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости).
3.Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.
4.При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.