Приложение к Постановлению от 28.04.2005 г № 126-ПГ Рекомендация
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование страхователя, ИНН/КПП)
Всего: ___________________________________________ руб. _____ коп.
в т.ч.:
задолженность по страховым взносам _______________ руб. _____ коп.
по пеням _________________________________________ руб. _____ коп.
по штрафам _______________________________________ руб. _____ коп.
Исполнительный директор РОФОМС _________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Специалист, ответственный
за подготовку информации
__________________________________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.