Приложение к Приказу от 25.04.2005 г № 211 Справка
Справка о степени тяжести производственной травмы
Выдана ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название организации, по запросу которой выдается справка в том,
что пострадавший) ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, должность)
поступил в _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(название отделения больницы, поликлиники)
дата, час ________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Согласно "Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья
при несчастных случаях на производстве", утвержденной Приказом МЗ
и СР РФ N 160 от 24.02.2005, данная травма _______________________
(относится, не относится)
к числу тяжелых производственных травм.
Зав. отделением _________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Главный врач _________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
(лечебного учреждения) _____________________
(дата выдачи справки)