Приложение к Решению от 20.08.2009 г № 143 Положение
Главе
Ухоловского муниципального района
Н.А.Кожину
От ______________________________
_________________________________
Ф.И.О. заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку рекламной (информационной) конструкции
на территории Ухоловского муниципального района
Прошу выдать разрешение на установку рекламной (информационной) конструкции
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указывается конкретный тип рекламной (информационной) конструкции и его
место размещения)
Владелец рекламной (информационной) конструкции ___________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес, телефон: __________________________________________________
Руководитель (Ф.И.О., должность): _________________________________________
На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общая площадь информационных полей действующих рекламных конструкций
(включая временные рекламные конструкции) на территории Ухоловского
муниципального района, принадлежащих заявителю или его аффилированным
лицам)
___________________________________________________________________________
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к
которому присоединена (будет присоединяться) рекламная (информационная)
конструкция _______________________________________________________________
Место установки рекламной (информационной) конструкции (Приложение N __)
местоположение на выкопировке 1:10000 (Приложение N __), фотофиксация места
размещения рекламного средства (Приложение N __), художественный эскиз
изображения (Приложение N __)
Площадь рекламного (информационного) поля: ________________________________
Количество сторон _________________________________________________________
Внешний вид рекламной (информационной) конструкции (Приложение N __)
Технические параметры
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы изготовления)
Ф.И.О., должность, контактный телефон, подпись представителя (по
доверенности <*>)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С Правилами размещения объектов наружной рекламы и информации в районе
ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять требования данных Правил в полном объеме.
<*> К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия
доверенности.
Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________ _______________________
"___"___________ 20__ г.
МП