Приложение к Решению от 26.02.2009 г № 35-I Анкета
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество _______________________ | |
(3 x 4)
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите
их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня,
город, район, область, край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по
какой причине, если имеете гражданство другого
государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили,
номера дипломов). Направление подготовки или
специальность по диплому. Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование
образовательного или научного учреждения, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера
дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками народов
Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете
и переводите со словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно) |
|
| 8. Были ли Вы судимы, когда и за что |
|
9.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации (в
т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей ________________________________________________________________
12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
14. Паспорт или документ, его заменяющий
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
15. Наличие заграничного паспорта
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___"______________20__ г. Подпись ______________
Фотография и данные о трудовой деятельности соответствуют
М.П. документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании
"__"________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)