Сообщение: _ первичное
| _ повторное (дата первичного _______)
|
Врач или другое лицо, сообщающее
о НРП:
Ф.И.О.:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Подпись:
Дата:
| Информация о пациенте
Инициалы:
Лечение: _ амбулаторное _ стационарное
N амбулаторной карты или истории болезни
______________________________
Возраст: _____________________________
Пол: _ М _ Ж
Вес (кг): ____________________________
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
|
Международное
непатентованное
название (МНН)
| |
Торговое название
(ТН)
| |
Производитель,
страна
| |
Номер
серии
| Путь
введения
| Суточная
доза
| Дата
начала
терапии
| Дата
обнаружения
ПД
| Показание
|
| | | | -"-
| -"-
| |
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,
включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному
решению)
Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал
|
МНН
| ТН
| Путь
введения
| Дата
начала
терапии
| Дата
прекращения
терапии
| Показание
|
| | | | -"-
| -"-
| |
| | | | -"-
| -"-
| |
| | | | -"-
| -"-
| |
| | | | -"-
| -"-
| |
| | | | -"-
| -"-
| |
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
|
| | Дата начала НПР:
___/________/_______________
Дата разрешения:
___/________/_______________
|
Предпринятые меры:
_ Без лечения _ Отмена подозреваемого ЛС
_ Снижение дозы подозреваемого ЛС _ Отмена сопутствующего лечения
_ Лекарственная терапия _ Немедикаментозная терапия
(в т.ч. хирургическое вмешательство)
|
Дополнительная лекарственная 1.
терапия (если понадобилась) 2.
3.
|
Исход:
_ выздоровление без последствий _ госпитализация или ее продление
_ угроза жизни _ инвалидность
_ состояние без динамики _ рождение ребенка с врожденной
_ смерть аномалией
_ не известно
|
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные,
подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий
указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату
последней менструации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо
|