Приложение к Закону от 13.01.2009 г № 820-IV Анкета
Анкета (заполняется собственноручно)
1. Фамилия
Имя
Отчество |
Место для
фотографии
(3 x 4)
|
|
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село,
деревня, город, район, область, край,
республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по
диплому
Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного
или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете и в
какой степени (читаете и переводите со
словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно) |
|
| 8. Были ли Вы судимы, когда и за что |
|
9.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес
организации (в
т.ч. за
границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие заграничного паспорта _________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__"_______________ 20__ г. Подпись _____________
Фотография и данные о трудовой деятельности
соответствуют документам, удостоверяющим
М.П. личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании.
"__"_______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)