Приложение к Приказу от 15.12.2008 г № 863
| Фамилия | Имя | Отчество | Пол (m мужской, f женский) | Дата рождения | Серия и номер полиса | Код территории | Адрес | Код документа (13 паспорт, 5 свид. о рожд.) | Серия документа | Номер документа | Кем и когда выдан документ | Код заболевания по МКБ-10 | Код ЛПУ, направившего сведения о больном в Регистр (по ОКПО) | Дата извещения о необходимости исключения из Регистра | Код ЛПУ, направившего извещение об исключении из Регистра (по ОКПО) | Наличие больного в Регистре федеральных льготников (1 да, 0 - нет) | СНИЛС | Право на обеспечение согласно Постановлению N 890 (1 - да, 0 - нет) |
<*> Поля не являются обязательными для заполнения. В случае отсутствия СНИЛС у пациента соответствующее поле не заполняется.
При заполнении формы необходимо указывать полные данные фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса, паспортных данных, полиса ОМС, СНИЛСа и других полей формы.