Приложение к Постановлению от 29.10.2008 г № 651-IV
Заключение N __
Выдано ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери, родителя или законного
представителя ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
проживающих по адресу: ____________________________________________________
в том, что у женщины (ребенка) ___________________ ________________________
имеется следующее заболевание: ____________________________________________
(указать диагноз)
Заключение действительно до _______________________________________________
(указать дату)
_________ ___________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
_________________________ 200 г. Печать ЛПУ
(дата выдачи заключения)