Приложение к Постановлению от 03.12.2004 г № 160 Порядок
1. Фамилия ________________________________________________________________ 2. Имя ____________________________________________________________________ 3. Отчество _______________________________________________________________ 4. Дата рождения __________________________________________________________ 5. Место рождения _________________________________________________________ 6. Адрес и место жительства _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Род занятий (учащийся __ класса, ПТУ, безработный и т.п.) ___________________________________________________________________________ 8. Где выявлен ____________________________________________________________ 9. Кем выявлен ____________________________________________________________ 10. Дата выявления ________________________________________________________ 11. Основание выявления ___________________________________________________ 12. Куда доставлен ________________________________________________________ 13. Принятое решение (поместить в специализированное учреждение или учреждения органов управления здравоохранением, образованием; составлен административный протокол и направлен в КДН и ЗП и т.д.)___________________ ___________________________________________________________________________ 14. Состоит на учете (в КДН и ЗП, в ПДН; дата, основание постановки) ___________________________________________________________________________ 15. Состоит ли семья подростка на учете (в КДН и ЗП, в ПДН; дата, основание постановки) _______________________________________________________________ 16. Состав семьи __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Должность, Ф.И.О. сотрудника органа и учреждения системы профилактики, выявившего несовершеннолетнего ____________________________________________ ___________________________________________________________________________