УТВЕРЖДАЮ Главный муниципальный инспектор _________________ В.А.Самарин _________________ 200_ г. Акт N ___ о результатах проведения проверки ______________________ ______________________ Место составления акта Дата составления акта Заключение комиссии: Председатель комиссии: ____________________ Ф.И.О. Подписи членов комиссии: ____________________ Ф.И.О. ____________________ Ф.И.О. ____________________ Ф.И.О. ____________________ Ф.И.О.