NN пп | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Данные паспорта | Наименование документа, дата выдачи и орган, его выдавший, на основании которого выдано свидетельство | Серия и номер выданного свидетельства | Дата выдачи свидетельства | Подпись получателя свидетельства | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |