Приложение к Постановлению от 12.08.2013 г № 11
Регистрационный N _________________ Министру экономического развития и
от "______" ________________ 20 ____г. торговли Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического
лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
(индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр
юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адреса электронной почты (если имеется) ___________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен
осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины _________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о
лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о
соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении
документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи
7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" ____________________________________
___________________________________________________________________________
Информацию по вопросам лицензирования прошу
направить в электронной форме | |
Указать Да или Нет
Руководитель организации _____________________________
(Фамилия, И.О.)
М.П."