Приложение к Распоряжению от 22.04.2013 г № 782-Р
Типовая форма согласия на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт серия ____________ N ___________ выдан: ___________________________
___________________________________________________________________________
(когда, кем)
не возражаю против обработки администрацией города Рязани _________________
___________________________________________________________________________
(адрес)
включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение следующих моих персональных данных: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оператор осуществляет обработку персональных данных исключительно в
целях _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем
направления в администрацию города Рязани письменного обращения об
указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено
законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие действует до даты отзыва (в случае направления
отзыва).
Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются
полными, актуальными и достоверными.
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных
персональных данных.
"___"________________ 20__ г. _____________ _______________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)