Приложение к Приказу от 10.01.2013 г № 9
ЗАЯВКА
на экстренный вызов врача-специалиста для оказания
скорой специализированной медицинской помощи
1. Кому ___________________________________________________________________
(должность руководителя и наименование лечебного учреждения)
2. Заказчик _______________________________________________________________
(полное наименование ЛПУ, адрес, почтовый индекс, номер телефона)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Руководитель ЛПУ _______________________________________________________
(Ф.И.О.)
4. Сведения о больном (пострадавшем) ______________________________________
(Ф.И.О., пол, возраст)
___________________________________________________________________________
5. Состояние больного _____________________________________________________
(легкой степени, средней тяжести, тяжелое)
6. Диагноз ________________________________________________________________
(клинический диагноз, осложнения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Сведения о требуемом враче-специалисте (бригаде) _______________________
___________________________________________________________________________
(специальность)
8. По поручению Заказчика заявку передал __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, номер контактного телефона, факс)
9. Главный врач ___________________________________________________________
(подпись, дата, печать учреждения)