Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 1047
Главе администрации муниципального образования - городской округ город Скопин __________________________________________ (Ф.И.О.) от _______________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________________ (регистрация) __________________________________________ (данные паспорта) ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ (когда и кем выдан) ___________________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ └─┘прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) ┌─┐ └─┘прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем ┌─┐ └─┘прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ └─┘прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________ (подпись, дата)