Приложение к Административный регламент от 10.12.2012 г № 706
Главе администрации муниципального образования -
Кораблинский муниципальный район
________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, наименование организации,
________________________________________________
(почтовый адрес, телефон, банковские реквизиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу установить (прекратить) публичный сервитут на земельный участок
(часть земельного участка)
__________________________________________________________________________,
ориентировочной площадью ___________________________________________ кв. м,
расположенный(ого) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,
ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается
сервитут)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается цель установления публичного сервитута и обоснование его
установления)
сроком ____________________________________________________________________
(указывается дата начала и окончания действия сервитута или пишется
"постоянный")
_____________ ___________ ____________________
Дата Подпись Ф.И.О.