Приложение к Административный регламент от 10.12.2012 г № 697 Заявление

Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности жилого помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке


Персональные данные Заявителя (представителя):
Фамилия, имя, отчество
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя

Данные юридического лица:
Наименование
ИНН
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя
Фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
Реквизиты прилагаемого к заявлению документа, удостоверяющего правомочия представлять интересы юридического лица

Прошу  оформить  акт  приемочной комиссии о готовности жилого помещения
по адресу: ________________________________________________________________
к   эксплуатации   после   выполнения   работ  по  переустройству  и  (или)
перепланировке (ненужное зачеркнуть).
┌──┐
 
,перепланировкавыполнено(а)(нужноеуказать):
на основании решения о согласовании переустройства и (или)       
перепланировки жилого помещения от "___" _________ 20__ г.       
N ____________;
 
без  решения  о  согласовании  переустройства  и  (или)      
перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме.
 
_________________________
(подпись Заявителя)
_________________________
(дата)