Приложение к Приказу от 09.11.2011 г № 1163 Правила
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении/продлении свидетельства об аккредитации
В министерство здравоохранения Рязанской области на переоформление/
продление (нужное подчеркнуть) свидетельства об аккредитации в качестве
эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к
проведению мероприятий по контролю при осуществлении ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального
контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых
(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
Регистрационный N ________, выданного _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа по аккредитации)
на срок с ____________ по ________________,
в связи с:
____ <*> реорганизацией экспертной организации в форме преобразования
____ <*> изменением наименования экспертной организации или Ф.И.О. эксперта
____ <*> изменением места нахождения экспертной организации или места
жительства эксперта
____ <*> реорганизацией экспертной организации в форме слияния, разделения
или выделения
____ <*> изменением вида деятельности
____ <*> истечением срока действия свидетельства об аккредитации
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма
экспертной организации или фамилия, имя и отчество эксперта) (указываются
новые сведения)
2. Место нахождения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом
органе)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность,- для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для для экспертной организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при продлении срока действия свидетельства по аккредитации)
8. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи
от "__" ____________ 20__ г. <*>
9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.
Приложение: при продлении срока действия свидетельства об аккредитации
представляется оригинал свидетельства об аккредитации, ______ лист.
________________________ ______________________ ___________________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия
должности юридического лица или руководителя
руководителя представителя юридического лица
юридического лица) юридического лица, или представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)
М.П.