Приложение к Приказу от 09.11.2011 г № 1163 Правила
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении свидетельства об аккредитации
В министерство здравоохранения Рязанской области на предоставление
свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации
(нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при
осуществлении _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального
контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых
(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом
органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _____________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"__" _________ 20__ г. <*>
8. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.
___________________ ________________ ______________________________________
(наименование (подпись (инициалы, фамилия
должности руководителя руководителя юридического
руководителя юридического лица лица или представителя
юридического лица) или представителя юридического лица, гражданина)
юридического лица,
гражданина)
М.П.
--------------------------------
<*> Опись документов, представляемых в орган по аккредитации
одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества
листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(гражданин, представитель организации, наименование организации)
представил, а министерство здравоохранения Рязанской области принял
"__" ___________ 20__ г. за N ____
нижеследующие документы для предоставления свидетельства об аккредитации
гражданину, организации, привлекаемых министерством здравоохранения
Рязанской области к проведению мероприятий по контролю.| NN пп | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление (по форме) | ||
| 2. | Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке) для организаций | ||
| 3. | Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц | ||
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя помещений, сооружений, приборов, иного оборудования и оснащения, необходимых для выполнения работ по проведению мероприятий по контролю, - для организации | ||
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие в штате заявителя специалистов, уровень профессионального образования и стаж работы установленным требованиям (штатного расписания, приказа о приеме на работу, трудовых книжек, документов об образовании), - для организации | ||
| 6. | Копии документов, подтверждающих соответствие уровня профессионального образования и стажа работы установленным требованиям (копии трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении гражданином работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 3 года, документов об образовании), - для граждан | ||
| 7. | Перечень документов, регламентирующих вопросы организации и проведение мероприятий по контролю, - для организации | ||
| 8. | Копия свидетельства об аккредитации (при переоформлении). Оригинал свидетельства об аккредитации (при продлении) | ||
| 9. | Копии документов, подтверждающих факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность (для эксперта), либо в Единый государственный реестр юридических лиц (для экспертной организации) |
Документы сдал: ________________ Документы принял: ____________ ________________________________ ______________________________ ________________________________ ______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.