Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 827


                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
         на результаты освидетельствования гражданина (гражданки),
        желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
                   ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________

Специалист Заключение Дата осмотра Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт выявлено не выявлено
2. Инфекционист выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог выявлено не выявлено
4. Фтизиатр выявлено не выявлено
5. Невропатолог выявлено не выявлено
6. Онколог выявлено не выявлено
7. Психиатр выявлено не выявлено
8. Нарколог выявлено не выявлено

Примечание:
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает - наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.