Приложение к Постановлению от 28.06.2011 г № 75-П Административный регламент
Дата составления акта "__"________ 20__ г.
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__"________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
(дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
составляет _________ кв. м, состоит из _____________________ комнат, размер
каждой комнаты: _______кв. м, ________кв. м, ________кв. м на _____________
этаже в _____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятийНа жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
| Ф.И.О. (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с
детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.)
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование _____________
____________________________________________ _________ ____________________
(руководитель органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.