Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В _____________________________ (наименование органа местного самоуправления _______________________________ муниципального образования) ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники ___________________________________________________________________________ жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из ___________________________________________________________________________ собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, ___________________________________________________________________________ корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу разрешить ___________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________ (права собственности, __________________________________________________________________________, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________ 20__ г. по "__"_______ 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни.
NN пп | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ____________________________________________________________ на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__"__________ 20__ г. ___________________ ________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__"________________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "__"________________ 200_ г. N _______________ Расписку получил "__" ________________ 200_ г. _____________________________ ______________________________________ (подпись заявителя) (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись)