Приложение к Постановлению от 23.06.2011 г № 294 Административный регламент
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на результаты освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________| Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать |
| 1. Терапевт | Выявлено Не выявлено | ||
| 2. Инфекционист | Выявлено Не выявлено | ||
| 3. Дерматолог | Выявлено Не выявлено | ||
| 4. Фтизиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 5. Невропатолог | Выявлено Не выявлено | ||
| 6. Онколог | Выявлено Не выявлено | ||
| 7. Психиатр | Выявлено Не выявлено | ||
| 8. Нарколог | Выявлено Не выявлено |
Примечание,
В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 года N 542.